Solicitud copia de historia clínica

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Solicitud de Copia de Historia Clínica

En DIME Clínica Neurocardiovascular, entendemos la importancia de la historia clínica como un documento fundamental para la continuidad y calidad de la atención médica. Por ello, ofrecemos a nuestros pacientes la posibilidad de solicitar una copia de su historia clínica de manera sencilla y segura a través de nuestro portal web.

Nuestra institución está comprometida con la privacidad y la seguridad de su información. Para garantizar que el proceso sea eficiente y seguro, hemos establecido una serie de pasos que debe seguir al realizar su solicitud.

Normatividad legal

LEY 23 DE 1981 ARTICULO 34

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

LEY 1581 DE 2012 HABEAS DATA

La regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación. Esta ley se aplica a las bases de datos o archivos que contengan datos personales de personas naturales.

RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 14. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

01

El usuario.

02

El equipo de salud.

03

Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

04

Las demás personas determinadas en la ley.

Señor(a) usuario(a) realice su solicitud mediante el correo electrónico historiasclinicas@dime.com.co, adjuntando los documentos e información requerida.

Requisitos para solicitar la copia de historia clínica

SI USTED ES EL PACIENTE DEBE PRESENTAR

Copia documento de identidad del paciente por ambos.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

SI USTED ES UN FAMILIAR O TERCERO AUTORIZADO POR EL PACIENTE DEBE PRESENTAR

Copia documento de identidad del familiar o tercero autorizado por ambos lados.
Copia documento de identidad del paciente por ambos.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

SI USTED ES EL PADRE, MADRE O TUTOR DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD DEBE PRESENTAR

Copia documento de identidad del familiar o tutor autorizado por ambos lados.
Copia del documento de identidad del paciente menor de edad por ambos lados.
Copia de la documentación que lo acredite como tutor y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como tutor). Vigencia máxima de 3 meses.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

SI USTED ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE FALLECIDO DEBE PRESENTAR

Copia documento de identidad del familiar autorizado por ambos lados.
Copia documento de identidad del paciente por ambos.
Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica Vigencia máxima de 3 meses.
Una carta de solicitud firmada por el familiar autorizado donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

Requisitos para solicitar la copia de historia clínica por parte de las entidades autorizadas

FUNCIONARIO AUTORIZADO (EPS / IPS)

Copia documento de identidad del paciente por ambos lados.
Copia documento de identidad o carnet institucional funcionario EPS O IPS AUTORIZADO para solicitar copia de la historia clínica.
Correo corporativo o Carta membretada de la EPS O IPS AUTORIZADO solicitando la copia historia clínica, especificando datos personales del funcionario autorizado para reclamar la información.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

FUNCIONARIO DE LA ASEGURADORA AUTORIZADO

Copia documento de identidad del paciente por ambos lados.
Copia documento de identidad o carnet institucional FUNCIONARIO DE LA ASEGURADORA AUTORIZADO para solicitar copia de la historia clínica.
Copia legible de la póliza donde el paciente autoriza a la aseguradora quien solicita copia de la historia clínica.
Correo corporativo o Carta membretada DE LA ASEGURADORA AUTORIZADO solicitando la copia historia clínica, especificando datos personales del funcionario autorizado para reclamar la información.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

SI ES TERCERO AUTORIZADO POR (EPS / IPS O ASEGURADORA)

Copia documento de identidad o carnet institucional FUNCIONARIO TERCERIZADO POR PARTE DE LA ASEGURADORA / EPS O IPS AUTORIZADO para solicitar copia de la historia clínica.
Copia documento de identidad del paciente por ambos lados.
Carta o correo corporativo de la aseguradora EPS o /IPS para la entrega copia de la historia clínica al tercero autorizado.
Carta o correo corporativo de la empresa contratada por parte de la aseguradora EPS / IPS donde solicita y autoriza al funcionario para reclamar copia de la historia clínica.
Copia de la póliza donde el paciente autoriza a la (ASEGURADORA) reclamar copia de la historia clínica.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

FUNCIONARIO DE ENTE DE CONTROL AUTORIZADO (AUTORIDADES JUDICIALES Y DE SALUD)

Copia documento de identidad del paciente por ambos lados.
Carta o Correo corporativo del ente de control autorizado con información especifica de la solicitud para entrega de copia de la historia clínica.
Formato Solicitud Copia Historia Clínica de DIME diligenciado y firmado a Mano.

Formato de solicitud de copia de historia clínica

A continuación encontrará las opciones de descarga de los formatos que deberá diligenciar a mano y luego enviar al correo electrónico indicado previamente.